ELEZIONI COMUNALI
MAYORAL AND CITY COUNCIL ELECTION 
ELECTION DE CONSEIL MUNICIPAL 
WAHL DES STADTRATS
ELECCION DEL CONCEJO DEL AYUNTAMIENTO
ALEGERI COMUNALE

Al Sindaco del Comune di
To the Mayor of
Au Maire de la Municipalité de
And den Bürgermeister der Gemeinde
A la Alcaldía de
Primarului localităţii

_______________________________________________
_____________________________

Ai sensi dell’art. 1, comma 1, del D.Lgs. n. 197/96, il/la sottoscritto/a
Under sec. 1 (1) of D.Lgs. n. 197/96, I, the undersigned:
Aux termes de l’art. 1 alinéa 1 de l’Acte Législatif n° 197/96, le/la soussigné/e:
Gemäss Art. 1, Absatz 1, Gesetzdekret Nr. 197/96, der Unterzeichnete:
Según el art. 1, a. 1°, del D.Lgs. n° 197/96, él/la que suscribe:
În conformitate cu articolul 1, alineatul 1, din Decretul de Lege nr. 197/96, subsemnat/a/ul:
Cognome / Surname / Nom / Nachname / Apellido(s) / Nume		
Nome / Given name / Prénom / Vorname / Nombre / Prenume 		
Cognome da nubile / Maiden name / Nome de jeune fille / Ledige Nachname / Apellido(s) de soltera / Nume înainte de căsătorie		
Sesso / Sex / Sexe / Geschlecht / Sexo / Sex	   M [_]       F [_]	
Cittadinanza / Citizenship / Citoyenneté / Staatsangehörigkeit / Ciudadanía / Cetăţenie		
Data di nascita / Date of birth / Date de naissance / Geburtsdatum / Fecha de nacimiento / Data de naştere		
Luogo di nascita / Place of birth / Lieu de naissance / Geburtsort / Lugar de nacimiento / Locul naşterii		
Indirizzo in questo Comune / Address in this Municipality / Adresse dans cette Municipalité / Anschrift in dieser Gemeinde / Dirección en esta ciudad / Adresa în aceasta localitate		
Indirizzo nello Stato di origine / Address in the State of origin / Adresse dans l’Etat d’origine / Anschrift im Herkunftsland / Dirección en el Estado de orígen / Adresa în Ţara de origine		

Collettività locale o circoscrizione dello Stato di origine nelle cui liste elettorali è iscritto / Electoral lists in the Country of origin in which the voter is recorded / Localité ou circonscription dans l’Etat d’origine où il a été inscrit en dernier lieu / Gebietskörperschaft oder Wahlkreis des Herkunftsmitgliedstaates, wo der Wähler zuletzt in ein Wählerverzeichnis eingetragen war / Lugar de inscripción en las listas electorales en el Estado de orígen / Lista electorală sau circumscripţia statului membru de origine în care electorul este înscris	
	
CHIEDE di esercitare in Italia il diritto di voto per le elezioni del Consiglio Comunale e dichiara di possedere la capacità elettorale nel proprio Stato di origine. Dichiara, altresì, che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.
ASKS for exercising his/her right to vote in the election of the City Council in Italy and states that he/she is eligible to vote in his/her Country of origin. States that no criminal proceedings have been instituted against him/her, which could deprive him/her of the right to vote in his/her Country of origin.
DEMANDE exercer son droit de vote pour les élections de Conseil Municipal en Italie et déclare avoir la capacité de voter dans son pays de provenance. Le/la soussigné/e déclare qu’il n’y a aucune mesure judiciaire à sa charge qui entraîne la perte de son droit de vote actif dans son Pays de provenance.
Daβ er benötigt in Italien das Wahlrecht zum Wahl des Stadtrat ausüben möchte und erklärt daβ er in eigenen Land wahlberechtigt ist. Er erklärt auch daβ ihm gegenüber kein Gerichtsverfahren anhängig ist, das für sein Herkunftsland dazu führen kann, aktive Wählerschaft zu verlieren.
SOLICITA poder votar en Italia para la elección del Concejo del Ayuntamiento y declara que en su País de orígen tiene derecho al voto.
Declara que no hay ninguna pronuncia judicial que, en su Estado de orígen, le quitaría el derecho de elegir.
CERE să-şi poată exercita în Italia dreptul la vot pentru alegerile Consiliului Comunal şi declară că are drept de vot în propriul Stat de origine. Declară, în acelaş timp, că nu a săvârşit fapte penale ce ar putea conduce la pierderea dreptului de vot în Ţara sa de origine.

Data / Date / Fait le / Datum / Fecha / Data, _____________________

Firma / Signature of applicant / Signature / Unterschrift / Firma / Semnătura

	_____________________________________________________________________________

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.