ALL’UFFICIO ANAGRAFE DEL COMUNE DI POSINA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il ________________ cittadino/a _________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
DICHIARA
1.	Di essere a conoscenza che il Sig./la Sig.ra ______________________________________________
Nato/a a ______________________________ il ________________________ chiede la residenza nell’unità immobiliare di mia proprietà sita in Via __________________________ n. ________

Foglio _______________ Mappale __________________ Sub. ____________________

Unitamente ai suoi familiari e/o conviventi di seguito indicati:
1)  ____________________________________________________________________________________
2)  ____________________________________________________________________________________
3)  ____________________________________________________________________________________
4)  ____________________________________________________________________________________

2.	Che l’immobile oggetto della richiesta di residenza è stato:
□ regolarmente ceduto in locazione con contratto registrato in data ___________________ presso _______________________________________ al n. __________________________________________
□ regolarmente ceduto con contratto stipulato con scrittura privata in data _______________________
□ messo a disposizione a titolo gratuito (comodato d’uso, ecc.).

E’ informato che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30-06-2003, n. 196, per le finalità strettamente necessarie all’espletamento della correlata attività amministrativa.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________________________________
La presente dichiarazione deve essere presentata quale alternativa alla esibizione del titolo che consente di occupare legittimamente l’abitazione ed è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o trasmessa unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.